Ce qui se joue dans le débat sur l’assurance maladie, c’est la modernisation d’une institution majeure de la société française sur laquelle repose une bonne partie du contrat social. Il s’agit d’inventer pour les décennies à venir une réponse à la crise structurelle du système de santé qui fasse honneur à ceux qui en 1945 ont eu l’audace de construire une organisation fondée sur le principe de solidarité : « Chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. » N’oublions pas qu’à l’époque seules les mutuelles et les assurances privées couvraient le risque maladie : un système proche de celui que le gouvernement veut nous resservir aujourd’hui !
Les causes de morbidité et de mortalité ont radicalement changé depuis 1945. La tuberculose et les pathologies infectieuses représentaient 10 % des causes de mortalité, autant que les cancers. Aujourd’hui, la mortalité par cancer est 15 fois plus élevée que celle liée aux maladies infectieuses, malgré l’apparition du sida et bien que la menace infectieuse puisse resurgir à tout moment comme l’a montré le Sras. Le vieillissement n’explique pas tout. Pour les cancers, l’étude la plus récente montre une progression de 63 % des nouveaux cas entre 1980 et 2000 ; seuls 25 % de ceux-ci sont liés au changement démographique. L’asthme progresse dans chaque tranche d’âge. Il a doublé en trente ans, tout comme l’ensemble des allergies. On pourrait aussi évoquer l’épidémie de diabète, en grande partie provoquée par l’obésité : 1 enfant sur 10 est obèse dès l’âge de 10 ans, deux fois plus que dans les années 80. Les pathologies mentales se diversifient et sont en augmentation : 15 % de la classe d’âge 25-45 ans sont aujourd’hui atteints de dépression. Les disparités sociales et géographiques s’élargissent. Les ouvriers et employés ont, par rapport aux cadres supérieurs et professions libérales, 3,2 fois plus de cancers (contre 2,8 fois plus il y a huit ans), mais aussi 5,2 fois plus de diabète (contre 3,8 fois plus il y a huit ans). Le taux de cancer varie de 50 % entre le Nord-Pas-de-Calais et Midi-Pyrénées.
Les crises de sécurité sanitaire témoignent de l’inadaptation de notre système de santé aux enjeux actuels. Deux exemples sont particulièrement éclairants. L’amiante pourrait causer la mort de 100 000 personnes dans les années à venir. Cette situation illustre la faillite de la santé au travail que le gouvernement n’envisage pourtant pas de changer. La canicule a provoqué la mort de 15 000 personnes en 2003 : certes, un plan canicule a été mis en place, mais les éléments essentiels révélés par cette crise (la pollution, la désorganisation du système de santé de proximité et la faiblesse de structures de coordination, comme les maisons et les réseaux de santé) n’ont pas été traités.
Résoudre les principaux défis sanitaires permettrait en grande partie de répondre à la crise du financement de l’assurance maladie. Les affections de longue durée (ALD) touchent 12 % des malades et représentent 48 % des dépenses.
La ministre Bachelot ne cesse d’accuser les ALD de creuser le déficit de l’assurance maladie et s’en prend aux malades. C’est en réduisant le nombre des ALD que nous réduirons le surcoût qu’elles engendrent. Or, pour cela, nous devons oser changer de paradigme. Une politique de santé, c’est bien sûr une politique de soins, mais c’est surtout une politique de réduction des risques sanitaires et d’éducation à la santé, en agissant en amont sur les causes. Celles-ci sont largement environnementales pour le cancer et l’asthme, liées aux pollutions atmosphériques ou intérieures et à l’exposition à des substances chimiques dangereuses. L’obésité, le diabète et les nouveaux troubles mentaux sont la conséquence de notre mode de vie : alimentation déséquilibrée, liens sociaux déstructurés et monde du travail précarisé. Quant aux troubles musculo-squelettiques, ils sont la conséquence directe de la dégradation des conditions de travail provoquée par la flexibilité, la rentabilité de court terme et le manque d’information aux salariés. A l’occasion de la conférence de Budapest sur la santé et l’environnement , l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a rendu publics des chiffres qui devraient faire réfléchir les responsables politiques : un tiers des morts d’enfants en Europe est imputable à des causes multifactorielles liées à l’environnement. En France, le gouvernement a adopter un Plan national santé environnement, mais le Parlement n’en a même pas débattu, comme si la question était réservée aux experts et devait être expédiée à la va-vite. Pendant ce temps, la société française assiste passivement à une exception bien particulière : la consommation de médicaments y est trois fois plus élevée qu’aux Pays-Bas. Si les Français avaient la même consommation médicamenteuse que les Néerlandais, ce sont 14 milliards d’euros qui seraient économisés par an.
Prévenir est tellement plus efficace que guérir. La prise de conscience que nos modes actuels de production et de consommation nous mettent gravement en péril, individuellement et collectivement, est plus que jamais nécessaire. Pourtant, l’éducation à la santé est particulièrement absente du débat. La lutte contre les pathologies mentales ne se gagnera pas à coup de psychotropes. L’expérience du sida a cependant montré qu’en complément de moyens thérapeutiques, l’information permet de diminuer la transmission de l’infection. La lutte contre l’obésité et le diabète ne se gagnera pas par la consommation accrue des antidiabétiques ou des coupe-faim, mais par l’éducation à la santé, couplée à une limitation des spots publicitaires de l’industrie agroalimentaire à destination des enfants. Les taxes sur les facteurs de risques (tabac, alcool, produits sucrés, produits préparés trop salés...) sur le principe pollueur-payeur, peuvent venir compléter le travail d’éducation par leurs effets dissuasifs. De plus, les entreprises étant directement intéressées par la santé de leurs salariés, les employeurs ne peuvent s’exonérer d’une contribution financière à ce système de santé, à commencer par le financement des actions nécessaires de prévention.
Nous, CLD, affirmons qu’une autre réforme est possible pour sauvegarder le principe de solidarité et permettre à notre système de santé de surmonter les défis actuels.
Pour passer d’une logique de soins à une logique de santé, nous devons agir sur les causes environnementales des maladies et repenser le système de soins, en termes de coordination, d’évaluation et de pluralisme thérapeutique, et pas seulement de performance technique. C’est l’enjeu d’une deuxième révolution de santé publique. Celle-ci devra être de même nature et de même ampleur que celle qui, au début du XXe siècle, a permis de stopper les grandes épidémies infectieuses par une action prioritairement orientée sur l’environnement (adduction d’eau potable, égouts, amélioration de l’habitat et sortie de la pénurie alimentaire), bien avant l’invention des antibiotiques ou des vaccinations. Mais, autant la révolution hygiéniste était une révolution centralisée et parfois autoritaire, autant la deuxième révolution de santé que nous proposons doit être régionalisée, relocalisée et fondée sur une participation active des citoyens. Une véritable citoyenneté de la santé est à construire. Cette citoyenneté ne peut exister que si les assurés sociaux élisent à échéance régulière leurs représentants dans les organismes de la sécurité sociale. Contrairement à la vision classique, les patients ne peuvent être considérés éternellement comme des consommateurs « mineurs », subordonnés aux médecins et autres professionnels de santé prescripteurs. Les associations de malades, d’usagers et de victimes du travail doivent trouver toute leur place dans l’élaboration du système de santé et l’évaluation des soins. Les progrès dans ce domaine dépendent de la capacité de chacun de gérer au mieux sa propre santé, sur le plan individuel comme sur le plan collectif. Inutile alors de renvoyer nos dettes sur les générations futures, de mettre en oeuvre des mesures de déremboursement ou d’augmentation des forfaits à la charge des patients, toutes plus injustes les unes que les autres.
CLD 15 08 2008
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